[Evolution of the perception of the safety culture of healthcare professionals in a pediatric emergency department]. / Evolución de la percepción de la cultura de seguridad de los profesionales sanitarios en una urgencia pediátrica.

BACKGROUND AND AIM: Safety culture (SC) is a fundamental tool for minimizing adverse events and improving safety and quality of care. Our objective, therefore was to analyze the evolution of the SC of healthcare professionals in a pediatric emergency department (PED) after the implementation of a risk management system for patient safety based on the UNE:EN:ISO 179003 Standard and the execution of new safe practices for Joint Commission International accreditation. At the same time describe the current strengths and weaknesses. METHODS: Quasi-experimental, single-center study. All PED professionals participated in the study. An initial measurement of SC was performed through the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) questionnaire of the Agency for Healthcare Research and Quality adapted to Spanish in 2014. Pro-patient safety strategies were implemented between 2015 and 2022. A subsequent measurement was performed in 2022. RESULTS: The response rate in 2014 was 55% and 78% in 2022. On both occasions the group with the highest participation was nurses with 35.1% and 34.8%, respectively. Five dimensions improved after the interventions: frequency of adverse events (25.2%, p<0.001), organizational learning (25%, p<0.001), feedback and communication about errors (22.3%, p<0.001), non-punitive response to errors (6.5%, p = 0.176), and management support (4%, p = 0.333). CONCLUSIONS: The actions carried out had a positive influence on organizational learning and the frequency of adverse events reported and communication within the team. In contrast, the perception of SC did not increase.

Efeitos do i-pass na qualidade da comunicação, fluxo de trabalho e prevenção de eventos adversos / Effects of i-pass on the quality of communication, workflow and prevention of adverse events / Efectos de i-pass en la calidad de la comunicación, flujo de trabajo y prevención de eventos adversos

Introdução: Os cuidados de saúde tornaram-se cada vez mais complexos, o que tem dado ênfase a segurança do paciente. Evidências de pesquisas de cultura de segurança sugerem que a qualidade da transferência de cuidados de saúde é problemática, levando a erros evitáveis e resultados adversos. O I-PASS foi projetado para reduzir esses eventos adversos. Objetivo: Analisar por meio da literatura científica os efeitos da ferramenta I-PASS sobre a qualidade da comunicação, fluxo de trabalho e prevenção de eventos adversos. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão integrativa, descritivo, exploratório de abordagem qualitativa. A questão de pesquisa, determinou a construção da estratégia PICO, que representa um acrônimo para Paciente ou Problema (P), Intervenção (I), Comparação (C) e Desfechos (O-outcomes). As bases utilizadas para a coleta de dados foram a PubMed; SCOPUS; e Web of Science. Resultados: Os resultados mostram que a adesão a handoffs padronizados aumentou significativamente após a intervenção acerca da gravidade da doença; resumo do paciente; lista de ações; planejamento de contingência; consciência situacional; e síntese. O uso rotineiro da ferramenta eletrônica estruturada de handoff foi associada a uma diminuição acentuada de falhas de comunicação potencialmente prejudiciais e a uma melhor percepção de qualidade e segurança do paciente. Além disso, reduções nas taxas de interrupções, sem um impacto significativo na duração do handoff e melhoria do fluxo de trabalho também foram observados. Conclusão: Conclui-se que a estratégia de transferência eletrônica I- PASS pode ser utilizada como uma importante ferramenta de gestão.

Introduction: Health care has become increasingly complex, which has given emphasis to patient safety. Evidence from safety culture research suggests that the quality of health care transfer is problematic, leading to avoidable errors and adverse outcomes. I-PASS is designed to reduce these adverse events. Objective: To analyze, through the scientific literature, the effects of the I-PASS tool on the quality of communication, workflow and prevention of adverse events. Methodology: This is an integrative, descriptive, exploratory review study with a qualitative approach. The research question determined the construction of the PICO strategy, which represents an acronym for Patient or Problem (P), Intervention (I), Comparison (C) and Outcomes (O- outcomes). The bases used for data collection were PubMed; SCOPUS; and Web of Science. Results: The results show that adherence to standardized handoffs increased significantly after intervention on disease severity; patient summary; stock list; contingency planning; Situational Awareness; and synthesis. Routine use of the structured electronic handoff tool was associated with a marked decrease in potentially harmful miscommunications and a better perception of quality and patient safety. Furthermore, reductions in interrupt rates without a significant impact on handoff duration and workflow improvement were also observed. Conclusion: It is concluded that the I-PASS electronic transfer strategy can be used as an important management tool.

Introducción: La atención de la salud se ha vuelto cada vez más compleja, lo que ha dado énfasis a la seguridad del paciente. La evidencia de la investigación de la cultura de seguridad sugiere que la calidad de la transferencia de la atención médica es problemática, lo que lleva a errores evitables y resultados adversos. I-PASS está diseñado para reducir estos eventos adversos. Objetivo: Analizar, a través de la literatura científica, los efectos de la herramienta I-PASS en la calidad de la comunicación, el flujo de trabajo y la prevención de eventos adversos. Metodología: Se trata de un estudio de revisión integrador, descriptivo, exploratorio, con enfoque cualitativo. La pregunta de investigación determinó la construcción de la estrategia PICO, que representa las siglas de Paciente o Problema (P), Intervención (I), Comparación (C) y Resultados (O-resultados). Las bases utilizadas para la recolección de datos fueron PubMed; ESCOPUS; y Web de la Ciencia. Resultados: Los resultados muestran que la adherencia a los traspasos estandarizados aumentó significativamente después de la intervención sobre la gravedad de la enfermedad; resumen del paciente; lista común; planificación de contingencias; Conciencia situacional; y síntesis. El uso rutinario de la herramienta de traspaso electrónico estructurado se asoció con una marcada disminución de los errores de comunicación potencialmente dañinos y una mejor percepción de la calidad y la seguridad del paciente. Además, también se observaron reducciones en las tasas de interrupción sin un impacto significativo en la duración de la transferencia y la mejora del flujo de trabajo. Conclusión: Se concluye que la estrategia de transferencia electrónica I-PASS puede ser utilizada como una importante herramienta de gestión.

Percepção de enfermeiros sobre notificação de incidentes para promoção da segurança do paciente hospitalizado / Nurses' perception of incident reporting to promote hospital patient safety / Percepción de las enfermeras sobre la notificación de incidentes para promover la seguridad del paciente hospitalario

Objetivo: Analisar a percepção de enfermeiros sobre incidentes notificados e sua relação com a segurança do paciente hospitalizado. Métodos: Estudo misto, de corte transversal realizado com 60 enfermeiros das unidades clínicas de um hospital público. A fonte de dados quantitativos foi dois anos de dados obtidos do sistema de notificação institucional e a parte qualitativa por meio de entrevistas com os enfermeiros. Realizada análise estatística descritiva e para a etapa qualitativa foi usado o software ATLAS TI, seguida de análise de conteúdo. Resultados: Foram notificados 2495 incidentes, os principais relacionados a cirurgias (60,6%) e medicações (23,3%). Foram identificadas três categorias: "O saber do enfermeiro"; "O fazer do enfermeiro" e "Fatores intervenientes para notificação de incidentes". Conclusão: Evidenciou-se a necessidade de investir em programas de educação continuada no sentido de aumentar e qualificar as notificações, assim como, reflexões sobre os incidentes para melhoria de processos de trabalho visando mitigar os eventos adversos e promover uma cultura de segurança assistencial. (AU)

Objective: To analyze nurses' perceptions of reported incidents and their relationship with patient safety. Methods: Mixed, cross-sectional study carried out with 60 nurses from the clinical units of the public hospital. The source of quantitative data for two years, the institutional notification system and the qualitative part created through sources with nurses. Statistical analysis performed, for qualitative data the software ATLAS TI used followed by content analysis. Results: 2495 incidents reported, the main ones related to surgery (60.6%) and medications (23.3%). There were three categories: "The nurse's knowledge"; "The nurse's doing" and "Intervening factors for incident reporting". Conclusion: The need to invest in continuing education programs is evident in order to increase and qualify as notifications, as well as reflections on incidents to improve work processes to mitigate adverse events and promote a culture of care security. (AU)

Objetivo: Analizar la percepción de las enfermeras sobre los incidentes denunciados y su relación con la seguridad del paciente. Métodos: Estudio mixto, transversal, realizado con 60 enfermeras de las unidades clínicas del hospital público. La fuente de datos cuantitativos por dos años, el sistema de notificación institucional y la parte cualitativa se crearon a través de fuentes con enfermeras. Se realizó análisis estadístico, para datos cualitativos se utilizó el software ATLAS TI seguido del análisis de contenido. Resultados: Se reportaron 2495 incidentes, los principales relacionados con cirugía (60,6%) y medicamentos (23,3%). Había tres categorías: "El conocimiento de la enfermera"; "El hacer de la enfermera" y "Factores que intervienen en la notificación de incidentes". Conclusión: Se evidencia la necesidad de invertir en programas de educación continua con el fin de incrementar y calificar como notificaciones, así como reflexiones sobre incidentes para mejorar los procesos de trabajo para mitigar eventos adversos y promover una cultura de seguridad en el cuidado. (AU)

Cultura de segurança em serviços de hemodiálise: protocolo de revisão de escopo / Safety culture in hemodialysis services: a scoping review protocol / Cultura de seguridad en los servicios de hemodiálisis: protocolo de revisión de alcance

OBJETIVO: mapear as evidências disponíveis sobre avaliação da cultura de segurança do paciente na perspectiva da equipe multidisciplinar em serviços de hemodiálise. MÉTODO: revisão de escopo da literatura desenvolvida de acordo com a metodologia proposta pelo manual do Instituto Joanna Briggs, nas fontes de informação: LILACS, BDENF, IBECS e ColecionaSUS (via Biblioteca Virtual em Saúde), MEDLINE via PubMed, COCHRANE, CINAHL, SCOPUS, Web of Science, EMBASE, Banco de teses e dissertações da CAPES e repositórios institucionais. Serão considerados elegíveis estudos que atendam à pergunta e pesquisa, e disponíveis na íntegra. Não haverá restrição de idiomas. A seleção dos estudos ocorrerá de forma independente por dois revisores e as divergências serão discutidas com um terceiro revisor. A síntese e extração dos dados será executada por meio de uma planilha construída no programa Microsoft Office Excel Online. Os resultados finais sintetizados serão compilados e apresentados por meio de tabelas ou quadros, fluxograma e discussão narrativa. Número de registro da revisão: https://osf.io/7ug86.

OBJECTIVE: To map the available evidence on the assessment of the patient safety culture from the perspective of the multidisciplinary team in hemodialysis services. METHOD: A scoping literature review developed according to the methodology proposed by the Joanna Briggs Institute manual, in the following information sources: LILACS, BDENF, IBECS and ColecionaSUS (via the Virtual Health Library), MEDLINE via PubMed, COCHRANE, CINAHL, SCOPUS, Web of Science, EMBASE, CAPES theses and dissertations database and institutional repositories. Studies that answer the research question and are available in full will be considered eligible. There will be no language restrictions. Selection of the studies will take place independently by two reviewers and the differences will be discussed with a third reviewer. Data synthesis and extraction will be performed through a spreadsheet built in the Microsoft Office Excel Online program. The final synthesized results will be compiled and presented through tables or charts, flowchart and narrative discussion. Review registration number: https://osf.io/7ug86.

OBJETIVO: Mapear la evidencia disponible sobre la evaluación de la cultura de seguridad del paciente desde la perspectiva del equipo multidisciplinario de los servicios de hemodiálisis. MÉTODO: Revisión de alcance de la literatura existente según la metodología propuesta por el manual del Instituto Joanna Briggs, en las fuentes de información: LILACS, BDENF, IBECS y ColecionaSUS (a través de la Biblioteca Virtual en Salud), MEDLINE a través de PubMed, COCHRANE, CINAHL, SCOPUS, Web of Science, EMBASE, base de datos de tesis y disertaciones de la CAPES y repositorios institucionales. Se considerarán elegibles los estudios que cumplan con la pregunta de investigación y estén disponibles en su totalidad. No habrá restricciones de idioma. La selección de estudios se llevará a cabo de forma independiente por dos revisores y las diferencias se discutirán con un tercer revisor. La síntesis y extracción de datos se realizará a través de una hoja de cálculo incorporada en el programa Microsoft Office Excel Online. Los resultados finales sintetizados se compilarán y presentarán a través de tablas o cuadros, diagrama de flujo y discusión narrativa. Número de registro de la revisión: https://osf.io/7ug86.

Avaliação do clima de segurança do paciente entre profissionais de enfermagem / Evaluación del clima de seguridad del paciente entre profesionales de enfermería / Assessment of patient safety climate among nursing professionals

RESUMEN Objetivo: Evaluar el clima de seguridad desde la perspectiva de los profesionales del equipo de enfermería que trabajan en las clínicas médicas y quirúrgicas de dos hospitales en el interior del estado de Maranhao, Brasil, después de realizar un entrenamiento sobre la seguridad del paciente. Material y método: Estudio con enfoque cuantitativo post-intervención que reclutó a 105 profesionales de enfermería que trabajaban en las clínicas médicas y quirúrgicas de dos hospitales. Después de una capacitación sobre la seguridad del paciente se aplicó el Cuestionario de Actitudes de Seguridad (SAQ). Resultados: Las puntuaciones de cada dominio de SAQ en las clínicas médicas y quirúrgicas de Açailândia e Imperatriz, respectivamente, fueron: clima de trabajo en equipo, 54,67 y 63,43; clima de seguridad, 57,25 y 53,99; satisfacción laboral, 81,67 y 80,59; percepción del estrés, 46,40 y 66,51; percepción de la gestión hospitalaria, 57,27 y 54,03; condiciones de trabajo, 57,27 y 51,02. En una escala con una puntuación máxima de 100 y una puntuación aceptable de 75, la puntuación final de la SAQ fue de 58,75 en Açailândia y 60,43 en Imperatriz, que se consideran bajas. Conclusión: Se identificaron deficiencias graves en el clima de seguridad con puntuaciones inferiores a 75 y la necesidad de aplicar eficazmente los protocolos de seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: Avaliar o clima de segurança sob a perspectiva dos profissionais da equipe de enfermagem, atuantes nas clínicas médica e cirúrgica de dois hospitais do interior do estado do Maranhão, Brasil, após realização de uma capacitação sobre segurança do paciente. Material e método: Estudo com abordagem quantitativa do tipo pós-intervenção que recrutou 105 profissionais de enfermagem atuantes nas clínicas médica e cirúrgica de dois hospitais. Após uma capacitação sobre segurança do paciente aplicou o Safety Attitudes Questionnaire (SAQ). Resultados: Os escores por cada domínio do SAQ nas clínicas médica e cirúrgica em Açailândia e Imperatriz respectivamente foram: clima de trabalho em equipe, 54,67 e 63,43; clima de segurança, 57,25 e 53,99; satisfação no trabalho, 81,67 e 80,59; percepção de estresse, 46,40 e 66,51; percepção da gerência do hospital, 57,27 e 54,03; condições de trabalho, 57,27 e 51,02. Em uma escala com escore máximo de 100 e aceitável de 75, o escore final do SAQ foi 58,75 em Açailândia e 60,43 em Imperatriz, que são considerados baixos. Conclusão: Identificaram-se graves deficiências no clima de segurança com escores abaixo de 75 e a necessidade da implantação, eficaz, dos protocolos de segurança do paciente.

ABSTRACT Objective: To evaluate the safety climate from the perspective of nursing team professionals working in the medical and surgical clinics of two hospitals in the interior of the state of Maranhão, Brazil, after conducting a training on patient safety. Materials and methods: Study with quantitative post-intervention approach that recruited 105 nursing professionals working in the medical and surgical clinics of two hospitals. After a training on patient safety, the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) was applied. Results: The scores for each SAQ domain in the medical and surgical clinics in Açailândia and Imperatriz, respectively, were: teamwork climate, 54.67 and 63.43; safety climate, 57.25 and 53.99; job satisfaction, 81.67 and 80.59; stress perception, 46.40 and 66.51; perception of hospital management, 57.27 and 54.03; working conditions, 57.27 and 51.02. On a scale with a maximum score of 100 and an acceptable score of 75, the final score of the SAQ was 58.75 in Açailândia and 60.43 in Imperatriz, which are considered low. Conclusion: Serious deficiencies in the safety climate were identified with scores below 75 and the need for effective implementation of patient safety protocols.

Risk management in the scope of nursing professionals in the hospital setting / La gestión de riesgo en el ámbito de la salud de profesionales de enfermería en el contexto hospitalario / O gerenciamento de risco no âmbito da saúde de profissionais de enfermagem no contexto hospitalar

ABSTRACT Objective: To evaluate occupational hazards affecting nursing professionals' health in the environment of the hospital. Method: Descriptive-exploratory research with a qualitative approach. Results: The main hazards affecting nursing professionals were work overload due to the large number of patients or the small number of professionals, inadequate infrastructure, and insufficient organizational management. It became evident the work interferences in the nursing professional's life are enormous. Despite the existence of health occupational risk management, there is still a shortage of bigger endeavors to be employed in the hospital routine. As a main result of the study, a Standard Operational Protocol (SOP) for biological risk was created to be applied in a hospital setting. Conclusion: Based on the identification of occupational hazards, it was suggested the Standard Operational Protocol which should be standardized to manage biological occupational hazards, to ensure the adequate flow of procedures after the exposure, as well as the occupational safety of nursing professionals.

RESUMEN Objetivo: Evaluar los factores ocupacionales que afectan la salud de los profesionales de enfermería en el ámbito hospitalario. Método: Investigación descriptiva exploratoria con abordaje cualitativa. Resultados: Los principales factores que afectaron los profesionales de enfermería han sido la sobrecarga de trabajo por el número grande de pacientes o número diminuto de los profesionales, infraestructura inadecuada y organización administrativa insuficiente. Se ha evidenciado que las interferencias del trabajo en la vida del profesional de enfermería son enormes, visto que, a pesar de existir una gestión de riesgos ocupacionales, aún hay carencia de mayores esfuerzos para aplicarlo en la rutina del hospital. Como resultado principal del estudio, se ha creado un Protocolo Operacional Estándar (POP) de riesgo biológico para ser aplicado en el hospital escenario. Conclusión: Se sugiere, a partir de la identificación de esos factores ocupacionales, la uniformización del POP para gestión de riesgos ocupacionales biológicos, con el objetivo de garantizar flujo adecuado pos exposición, así como la seguridad ocupacional de los profesionales de enfermería.

RESUMO Objetivo: Avaliar os fatores ocupacionais que afetam a saúde dos profissionais de enfermagem no âmbito hospitalar. Método: Pesquisa descritivo-exploratória com abordagem qualitativa. Resultados: Os principais fatores que afetaram os profissionais de enfermagem foram a sobrecarga de trabalho pelo número grande de pacientes ou número diminuto dos profissionais, infraestrutura inadequada e organização gerencial insuficiente. Evidenciou-se que as interferências do trabalho na vida do profissional de enfermagem são enormes, visto que, apesar de existir um gerenciamento de riscos ocupacionais, ainda há carência de maiores esforços para aplicá-lo na rotina do hospital. Como resultado principal do estudo, criou-se um Protocolo Operacional Padrão (POP) de risco biológico para ser aplicado no hospital-cenário. Conclusão: Sugere-se, a partir da identificação desses fatores ocupacionais, a uniformização do POP para gerenciamento de riscos ocupacionais biológicos, com o intuito de garantir fluxo adequado após exposição, assim como a segurança ocupacional dos profissionais de enfermagem.

Percepción de la cultura de seguridad de pacientes en profesionales de una institución argentina / Perception on the culture of patient safety among professionals in an Argentinian health institution / Percepção da cultura de segurança de pacientes em profissionais de uma instituição argentina

Introducción: La cultura de seguridad en instituciones de salud es un tema que viene cobrando gran auge en muchos países desarrollados, e incluso también en algunos países de Latinoamérica. Sin embargo, en Argentina, los estudios sobre la cultura de la seguridad del paciente aún son incipientes. El objetivo de este estudio fue determinar la percepción de cultura de seguridad del paciente en los profesionales de la salud del Hospital Privado de Córdoba en el año 2015. Metodología: Para obtener información acerca de la percepción de cultura de seguridad se aplicó la versión española del instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture adaptado por el grupo de investigación en gestión de calidad de la Universidad de Murcia. La muestra la constituyeron 203 profesionales de la salud que se desempeñan en los servicios de internación (en las áreas clínico-asistenciales) del Hospital Privado de Córdoba. El análisis estadístico fue descriptivo, con medidas de frecuencia para las variables categóricas. Resultados: Las áreas de fortaleza identificadas correspondieron al aprendizaje organizacional/mejora continua y al trabajo en equipo en la unidad/servicio, mientras que la única dimensión evaluada como debilidad fue la referida a la dotación de personal. Conclusión: En términos prácticos de la gestión clínica, este trabajo permitió identificar áreas que indican qué se debe fortalecer dentro de la organización del hospital en materia de cultura de seguridad. En ese sentido, la percepción de que no hay personal suficiente cuando la carga de trabajo es excesiva interfiere para que se brinde atención de una manera óptima a los pacientes del hospital.

Introduction: Safety culture in health institutions is an issue which has been gaining greater importance in many developed countries, as well as in some Latin American countries, however, in Argentina, the studies on patient safety culture are still lacking. The objective of this study was to determine the perception of patient safety culture among health professionals in the Cordoba Private Hospital in 2015. Methodology: In order to obtain the related information, the Spanish version of the instrument Hospital Survey on Patient Safety Culture, adapted by a group of researchers on quality management from the University of Murcia, was applied on a 203 sample health professionals performing roles within the intern services area (clinical and assisting) in the Cordoba Private Hospital. The analysis included descriptive statistics with frequencies of the categorical variables. Results: The areas of strength corresponded to organizational learning/continuous improvement and teamwork in the unit and service; while the only dimension identified as a weakness was that on personnel allotment. Conclusion: This study allowed the identification of areas which need to be improved, in relation to the patient safety culture; in this sense, a perception was that there are not enough health professionals to address excessive workloads, a situation which interferes against the optimal attention of patients.

Introdução: A cultura de segurança de saúde é um tema que vem cobrando grande importância em muitos países desenvolvidos incluindo também alguns países de Latino América, porém na Argentina, os estudos de cultura de segurança de pacientes ainda são incipientes. O objetivo deste estudo foi determinar a percepção de cultura de segurança do paciente nos profissionais da saúde do Hospital Provado de Córdoba no ano 2015. Metodologia: Para obter informação acerca da percepção de cultura de segurança aplicou-se a versão espanhola do instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture adaptado pelo grupo de pesquisa em gestão de qualidade da Universidade de Murcia, a amostra constituiu-se por 203 profissionais de saúde que se desempenham nos serviços de hospitalização (nas áreas clínico assistenciais) do Hospital Privado de Córdoba. A análise estatística foi descritiva com medidas e frequência para variáveis categóricas. Resultados: As áreas de fortaleza identificadas corresponderam à aprendizagem organizacional/melhora contínua e ao trabalho em equipe na unidade/serviço, enquanto que a única dimensão avaliada como debilidade foi a referida à dotação de pessoal. Conclusão: Em termos práticos da gestão clínica, este trabalho permitiu identificar áreas que indicam o que se deve fortalecer dentro da organização do hospital em matéria de cultura de segurança, nesse sentido, a percepção de que não há pessoal suficiente quando a carga de trabalho é excessiva, interfere na atenção de uma maneira ótima aos pacientes do hospital.

Sentimentos experimentados por equipes de enfermagem acerca dos erros de medicação / Feelings experienced by nursing teams after the occurrence of medication errors / Sentimientos experimentados por equipos de enfermería acerca de los errores de medicación

O objetivo foi conhecer os sentimentos experimentados por equipes de enfermagem acerca dos erros de medicação e quais estratégias utilizadas pelos profissionais para preveni-los. O estudo foi exploratório qualitativo, realizado num hospital em Minas Gerais, Brasil, em 2014. Participaram onze profissionais de enfermagem que responderam entrevista por meio do instrumento semiestruturado. No resultado da análise temática emergiram quatro categorias: 1) deficiência na conceituação do erro, 2) sentimentos negativos associados ao erro, 3) condutas adotadas perante erro de medicação, e 4) estratégias de prevenção contra os erros de medicação. Constatou-se fragilidade na conceituação do erro; a percepção do sentimento de medo não relacionado à punição; a presença das competências, de responsabilidade e de comunicação usadas frente ao erro e a aplicação de barreiras e estratégias preconizadas para prevenção do erro. Sugere-se a implantação da sensibilização contínua focada em segurança como estratégia para alcançar aprendizado, disseminar as condutas assertivas dos profissionais e promover ações para aliviar os sentimentos dos envolvidos (AU).

The present study aimed to identify the feelings experienced by nursing teams regarding medication errors and the strategies used to prevent them. Exploratory and descriptive study carried out in a hospital in Minas Gerais, Brazil,in2014. Data was collected through semi-structured interviews Semi-structured interviews were conducted with the eleven participants. Four categories emerged from thematic analysis: 1) inadequate conceptualization of error, 2) negative feelings associated to the error, 3) Nurses' responses to medication errors;and 4) strategies for preventing medication errors. Inability to define error was observed; perception of a feeling of fear not related to punishment; the existence of skills/competences, responsibility and communication in response to error, and the use of barriers and strategies recommended for the prevention of errors. The implementation of continuous awareness of safety as a strategy to improve learning, disseminate assertive behaviors of the professionals and promote actions to mitigate the feelings of those involved in medication errors is suggested (AU).

Fue objetivo del estudio conocer los sentimientos experimentados por equipos de enfermería acerca de los errores de medicación y cuales son las estrategias utilizadas por los profesionales para prevenirlos. Es un estudio exploratorio cualitativo, realizado en un hospital en Minas Gerais, Brasil, en 2014. Participaron 11 profesionales de enfermería que contestaron entrevista por medio de instrumento semiestructurado. Resultaron del análisis temático cuatro categorías: 1) deficiencia en la conceptuación del error, 2) sentimientos negativos asociados al error, 3) conductas adoptadas delante del error de medicación, y 4) estrategias de prevención contra los errores de medicación. Se constató fragilidad en la conceptuación del error; la percepción del sentimiento de miedo no relacionado a la punición; la presencia de las competencias, de responsabilidad y de comunicación usadas delante del error y la aplicación de barreras y estrategias preconizadas para prevención del error. Se sugiere la implantación de la sensibilización continua enfocada en seguridad como estrategia para alcanzar aprendizado, diseminar las conductas asertivas de los profesionales y promover acciones para aliviar los sentimientos de los involucrados (AU).

[Recommendations for institutional response to an adverse event]. / Recomendaciones para la respuesta institucional a un evento adverso.

INTRODUCTION: The organizational response after an Adverse Event (AE) is critical for the patient recovery and trust restoration in the health system. It is also crucial for the involved caregiver psychological recovery. OBJECTIVE: To design a frame of recommendations to help the healthcare services, institutions and organizations to provide a systematic approach to an AE. METHODS: A reduced group of authors performed a non-systematic review of the literature and developed an initial draft. The draft was sent to the rest of authors, who suggested modifications in structure, content, references and style throughout successive manuscript versions until a final one was accepted. RESULTS: AE response includes the patient's clinical stabilization and a therapeutic plan to mitigate harm, the safeguard of used materials or health products involved, the appropriate disclosure to patient and family, the support of affected staff and their replacement if needed, the report to appropriate clinical and management heads, the event circumstances documentation and the starting of the AE investigation and analysis. Besides the professional, family and patient's trust and health recovery, the ultimate target of a correct AE response is the improvement of healthcare processes to prevent its repetition considering the AE as a system failure and learning and improving through its analysis.

La cultura de la seguridad en una empresa constructora: evaluación e interpretación de sus resultados / Safety culture in a construction company: assessment and interpretation of results

Esta investigación se desarrolló con el objetivo de conocer el estado de la cultura en seguridad de una empresa de la construcción, y el comportamiento de una serie de aspectos prácticos relacionados con la gestión, normas de grupo, valores y conductas, por medio de entrevistas focales de tipos semiestructuradas, aplicadas a personas de diferentes categorías ocupacionales de la organización, de modo que permitiera evaluar el nivel de desarrollo de la cultura de seguridad de la empresa y hacia donde apuntaba su proceso intencional de transformación cultural. Los resultados indicaron que los cambios positivos que produjo la compañía en su cultura de Seguridad, permitió consolidar una disminución progresiva de sus accidentes desde el año 2005 al año 2013, el índice de frecuencia en este último año fue de 3.35 accidentes por cada 240.000 horas hombre de exposición. La investigación permitió conocer sobre los resultados en gestión de la seguridad industrial de la compañía, que bien pueden estar relacionada con el impacto de las buenas prácticas que han estado impulsando el desarrollo de su cultura en seguridad. Por otra parte, al parecer la comunicación directa entre los trabajadores y la alta gerencia, así como la presencia permanente de la alta gerencia en los proyectos de construcción, se convirtieron en un fundamento importante del éxito del desempeño en seguridad de esta organización(AU)

We examined safety culture status in a construction company, and practices related to management, group norms, values and behaviors, using semi-structured interviews of persons with different roles in the organization, in order to evaluate the level of safety culture development and where it stood in terms of the process of cultural transformation. Results indicated that positive changes in safety culture helped consolidate a progressive decline in accident rates from 2005 to 2013, to a low of 3.35 accidents per 240,000 man-hours of exposure in the last year. The study also allowed examination of results related to the company’s safety management process, which may well have been influenced by the impact of good practices that were driving the development of its safety culture. Moreover, improved direct communication between employees and senior management, as well as the permanent presence of senior management in construction projects, appeared to provide an important foundation for the success of the organization’s safety performance(AU)

Incidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a melhoria da gestão / Drug-related incidents in a hospital: input to improving management / Incidentes relacionados a medicamentos en una institución hospitalaria: subsidios para la mejoría de la gestión

Estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo, cujo objetivo é identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes descritos em notificações espontâneas, em um hospital público do Estado de São Paulo. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente, no período de junho de 2011 a junho de 2012. A taxa média de notificações por 1000 pacientes-dia ao mês foi de 1,94. Os erros de medicação foram os incidentes mais notificados. A categoria de erro, classe medicamentosa, principais falhas e causas prováveis foram apresentadas. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% causaram danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (potencial evento adverso). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes.

This retrospective, quantitative, descriptive study to identify drug-related incidents and their determinants described in spontaneous reports at a hospital in São Paulo State. The incidents were identified from 189 spontaneous reports filed with the Patient Safety Center from June 2011 to June 2012. The average rate of notifications per 1000 patient-days per month was 1.94. Medication errors were the incidents most reported. Error category, medication type, main failures and likely causes were recorded. Of total incidents, 19.8% caused no harm to patients, 8.6% caused harm (adverse events), and 60.4% were intercepted by nurses before affecting patients (potential adverse event). The results of this study provide input for professionals involved in the medication system to implement incident prevention strategies.

Estudio descriptivo, retrospectivo y cuantitativo cuyo objetivo es identificar los incidentes relacionados a medicamentos y sus factores determinantes descritos en informes espontáneos en un hospital del Estado de São Paulo. Los incidentes fueron identificados sobre 189 notificaciones espontáneas enviadas al Centro para Seguridad del Paciente, entre junio de 2011 y junio de 2012. La tasa media de notificaciones por 1000 pacientes-día al mes fue de 1,94. Los errores de medicación fueron los incidentes más reportados. Se presentaron la categoría de error, la clase medicamentosa, las principales fallas y las causas probables. Del total de incidentes, el 19,8% no causó daño a los pacientes, un 8,6% causó daños (efectos adversos) y el 60,4% de errores fue interceptado por el personal de enfermería antes de afectar a los pacientes (potencial efecto adverso). Los resultados de este estudio proporcionan subsidios a los profesionales involucrados en el sistema de medicamentos para la puesta en marcha de estrategias para la prevención de incidentes.

Diagnósticos de enfermería del Dominio de Seguridad/protección en pacientes en postoperatorio / Nursing d iagnoses of Domain Security/protection in patients on the postoperative period

Introducción: el periodo postoperatorio (PO) es una fase crítica que demanda cuidados redoblados de todo el equipo de sanidad, sobre todo del equipo de enfermería. Objetivo: caracterizar los diagnósticos de enfermería del Dominio Seguridad/ protección en pacientes en periodo de postoperatorio en un hospital universitario en Natal, Rio Grande do Norte. Métodos: estudio descriptivo de tipo transversal. Los datos fueron recogidos entre octubre y diciembre de 2012. Para la investigación se utilizó un protocolo de recogida de datos y el examen físico basado en la taxonomía NANDA-I. Resultados: de los 80 pacientes, 60,0 por ciento eran del sexo masculino, con una media de 47,46 años de edad. Se encontró mayor relevancia en las cirugías abdominales (70 por ciento) y se destaca que el 45 por ciento de los pacientes presentaba un cuadro de infección. Los diagnósticos de enfermería del Dominio de Seguridad/ protección que presentaron una frecuencia mayor al 50 por ciento fueron: Riesgo de caídas (86,3 por ciento), Problemas de dentición (71,3 por ciento) y el Riesgo de infección (55 por ciento). En este contexto, los enfermeros deben planear los cuidados considerando los aspectos de seguridad y protección para los pacientes en período postoperatorio(AU)

Introduction: the postoperative period (PO) it is mainly a critical phase that demands doubled cares of the whole team of sanity, of the infirmary team. Objective: to characterize the diagnoses of infirmary of the Domain Security / protection in patient in period of postoperative in an university hospital in Native, Laughs Big North do. Methods: I study descriptive of traverse type. The data were picked up between October and December of 2012. For the investigation a protocol of collection of data and the physical exam based on the taxonomía NANDA-I was used. Results: of the 80 patients, 60,0 percent was of the masculine sex, with a 47,46 year-old stocking. It was bigger relevance in the abdominal surgeries (70 percent) and he/she stands out that 45 percent of the patients presented an infection square. The diagnoses of infirmary of the Domain of Security / protection that you/they presented a bigger frequency to 50 percent was: Risk of fallen (86,3 percent), teething Problems (71,3 percent) and the infection Risk (55 percent). In this context, the male nurses should plan the cares considering the aspects of security and protection for the patients in postoperative period(AU)